بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان"نام شهرستان محل وقوع بزه یامحل اختفاءیااقامت متهم"                                                                          505
 
        با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
        درتاریخ      آقای/آقایان-خانم/خانم ها     فرزند     به نشانی      مبادرت به دفن/مخفی کردن جنازه  بدون مجوزورعایت نظامات دولتی می نمایند.با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از استشهادیه/و شهادت شهود میباشند ، تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام دفن/مخفی کردن جنازه  بدون مجوزورعایت نظامات دولتی مستنداً به مادة 635 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت      میباشد.
 
                                                                                                        با تشکر و سپاس فراوان
                                                                                                     حسن بصیری هریس
 
 
 
 
 
 الف)شماره   و تاریخ ثبت شکوائیه 
 شماره 
  تاریخ 
  | 
 شعبه                      دادسرای عمومی و انقلاب                       رسیدگی فرمائید   
 نام   ونام خانوادگی وسمت مقام ارجاع کننده: 
 تاریخ       /      /                                   امضاء 
  | 
 
ب) عیناً جهت 1: اخذ ادلة شاکی ،2: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین وصورتمجلس نمودن  اظهارات آنان  ،3: معاینة محل وتنظیم صورتمجلس نتیجة بازرسیو     به کلانتری شماره       ارسال میگردد.
سرپرست/دادیار/بازپرس شعبة      دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان