بسمه تعالی 443/1
ریاست محترم دادسرای "شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم"
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی مبادرت به فرار از زندان/بازداشتگاه کرده و در حین فرار درب زندان را هم شکسته و خراب کرده‌اند با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از اظهارات مأمورین مراقب زندان (طی کپی مصدق صورتجلسه پیوست) تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام فرار از زندان/و تخریب به استناد ماده 547 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
با تشکر و سپاس فراوان
حسن بصیری هریس
1)
شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
 تاریخ
|
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام ونام خانوادگی مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
|
2) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادلة شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.
سرپرست دادسرای