بسمه تعالی                 427 و 428 و 429 و 430
                                     
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان "شهرستان محل وقوع بزه یا محل اختفاء یااقامت متهم"
 
        با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ       آقای/آقایان       فرزند       به نشانی       با بکار بردن الفاظ و عبارات توهین آمیز نسبت به ذکر موارد توهین به مقدسات اسلامی /انبیاء عظام/ائمه طاهرین/حضرت زهرا (س) اهانت نمودهاند. با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از استشهادیه و/ یا شهادت شهود میباشد ،تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام توهین به مقدسات مذهبی به استناد ماده 513 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست. 
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی میباشد.
                                                                                                               با تشکر و سپاس فراوان
                                                                                                              نام و نام خانوادگی شاکی
 
 
 الف)شماره   و تاریخ ثبت شکوائیه 
 شماره 
  تاریخ 
  | 
 شعبه                      دادسرای عمومی و انقلاب                       رسیدگی فرمائید   
 نام   ونام خانوادگی وسمت مقام ارجاع کننده: 
 تاریخ       /      /                                   امضاء 
  | 
 
ب) عیناً جهت 1: اخذ ادلة شاکی ،2: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین وصورتمجلس نمودن  اظهارات آنان و3:اخذاظهارات شهود ومطلعین و     به کلانتری شماره       ارسال میگردد.
سرپرست/دادیار/بازپرس شعبة      دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان