ریاست محترم مجتمع قضایی  "شهرستان محل اقامت خوانده" 
 باسلام احتراماً به   استحضار می رساند: 
 اینجانبه به موجب   عقدنامه (صیغه نامه) مورخ      باآقای       (خوانده دعوی) عقد نکاح منقطع منعقد نموده که ثمره آن تعداد      فرزند   به نامهای      و     می   باشد . با توجه به اینکه تاکنون عقد نکاح مذکور به ثبت نرسیده و ثبت واقعه نکاح   برای صدور شناسنامه فرزندان و درج نام آنان در شناسنامه والدین الزامی است فلذامستنداً   به مادة220  قانون مدنی و31 قانون ثبت   احوال مصوب 1363صدور حکم محکومیت خوانده به ثبت عقد نکاح منقطع با شرایط و مدت   مندرج در عقدنامه مذکور به انضمام کلیة خسارات وهزینة دادرسی در حق اینجانبه   مورد استدعاست .  
   
   
   
   
   
                                                                                                                              محل امضاء – مهر – انگشت    
   
  |