بسمه تعالی 252
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان "نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاءمتهم"
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی درمقام داوری/ ممیزی / کارشناسی بااخذ وجه /مال به نفع طرف مقابل اظهارنظر کرده‌اند. نظر به اینکه با این عمل حقوق اینجانب نیز تضییع گردیده است فلذا با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود می‌باشد تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام اظهارنظربه نفع طرف مقابل درمقام داوری/ ممیزی / کارشناسی بااخذ وجه /مال به استناد ماده 588 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی بصیری هریس
الف)شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
 تاریخ
|
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام ونام خانوادگی وسمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
|
ب) عیناً جهت 1: اخذ ادلة شاکی ،2: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین وصورتمجلس نمودن اظهارات آنان 3:اخذ کپی نظریة مشتکی عنه وپیوست کردن پرونده ،4: اخذ اظهارات شهود ومطلعین و به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.
سرپرست/دادیار/بازپرس شعبة دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان