۱۵ تا۲۰سال قبل سوء مصرف مواد بیماری مردان یا جزئی از men disease شناخته می شد و فقط در چند سال اخیر به عنوان یک مشکل جدید جامعه ی زنان مطرح گردیده است. زنان معتاد نه تنها به علت کمبود منابع مالی قادر به شروع درمان نیستند، بلکه یک دسته سدهای اختصاصی دیگر هم برای آنان وجود دارد. این سدها شامل تعداد ناکافی گروههای امدادی، خدمات رسانی فعال برای آگاه کردن زنان کم انگیزه برای ورود به درمان، ترس از نتایج قانونی همانند از دست دادن حق سرپرستی کودک، مشکل رفت وآمد به مراکز درمانی و تحت پوشش بیمه ی سلامتی نبودن، پیدا نکردن فرد دیگری برای مراقبت از سایر افراد وابسته ی خانواده، بدنامی اجتماعی زنان مصرف کننده مواد و غیره هستند.
با توجه به اینکه بیشترین شیوع اعتیاد در زنان در سنین باروری دیده می شود و اکثریت زنان معتادی که باردار هستند، خواهان هیچگونه مراقبتهای اولیه قبل از زایمان نیستند، اینان آسیب پذیرتر از سایر زنان نسبت به عوارض زایمان و بارداری بوده و بدون توجه به مصرف مواد، زنان باردار سوء مصرف کننده های مواد احتمال بالای بروز عوارض بارداری را دارند. در کل ترس از مجازات قانونی مهمترین علت عدم تمایل زنان معتاد به دریافت درمان و مراقبت پره ناتال است.
عوارض سوء مصرف مواد در بارداری دو دسته مادری و جنینی یا نوزادی را در بر می گیرند.
عوارض مادری عبارتند از:
آنمی دوران بارداری، مختل شدن تست تحمل گلوکز، پره اکلامپسی، هموراژی قبل از زایمان، دکولمان، پاره شدن زودرس پرده ها، مکونیومی شدن مایع آمنیون، زایمان زودرس، سقط، افزایش شیوع یبماریهای STD، افزایش بارز بروز سرویکال دیس پلازی و کارسینوم سرویکس در بارداری، احتمال بیشتر درگیری و انتقال HIVو HBV علاوه بر عوارض عمومی فوق مصرف الکل با افزایش شیوع آندوکاردیت، هپاتیت و پنومونی هم همراه است. مصرف کوکائین ممکن است ادم ریه، تشنج و آریتمی های قلبی مختلف بدهد.
عوارض جنینی و نوزادی شامل زردی، آنمی، دیسترس تنفسی، سپتیسمی، هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی، پنومونی مادرزادی، عفونت ادراری، اسیدوز متابولیک، عفونت چشمی با نایسریاگونوره یا کلامید یا تراکوماتیس، تومورهای شکمی. در رابطه با محدودیت رشد، سیگار در کل دنیا مهمترین علت کاهش وزن نوزاد محسوب می شود. همچنین، اختلالات رفتاری و شناختی در سنین بعدی عمر، علائم محرومیت نوزاد به صور مختلف از بیقراری و تشنج گرفته تا مرگ ناگهانی نوزاد سایر عوارضند.
ورود به درمان:
اقدامات درمانی در دو بخش اقدامات کلینیکی وپاراکلینیکی و روان درمانی واجتماعی تقسیم می شوند. تستهای روتین خون وادرار و EKG اولین قدم در اقدامات پاراکلینیکی هستند. سوء مصرف مواد ممکن است مسمومیت قلبی هم بدهد. جستجو برای تشخیص و درمان بیماریهای عفونی دومین قدم است. درمان و کنترل HIV، ارزیابی تستهای کبدی، تستهای کشت ادراری متعدد،PPDskin تست، کنترل پوست و رگها از نظر عفونت و سلولیت باید انجام شود. سونوگرافی برای بررسی شرایط جنین و به خصوص از نظر محدودیت رشد هم باید انجام شود.
مشاوره ی روانی، اجتماعی و نگهداری در وضعیت اقامتی در برخی شرایط در زنان بارداری که توان و انگیزه ی لازم برای جلوگیری از مصرف مواد را ندارند ممکن است مفید باشد. ارزیابی روان پزشکی برای تشخیص افسردگی و اختلالات شخصیتی که در این افراد بالاست نیز باید انجام شده و درمان لازم هم همزمان شروع شود.
اصول درمان:
در سال ۱۹۷۳، FDA اعلام کرد همه ی زنان باردار معتاد باید طی ۲۱ روز با متادون سم زدایی شوند. با توجه به نتایج مادری و جنینی ایجاد شده، این درمان به تدریج تغییراتی نمود. بعد از پژوهش های انجام شده، در حال حاضر متادون به عنوان تنها داروی انتخابی برای معتادان حامله شناخته می شود. متادون یک آگونیست خالص صناعی طولانی اثر گیرنده ی مخدری مو(m) است. دارو به خوبی از راه خوراکی قابل جذب بوده و عمر نیمه ی طولانی دارد. اولین مصرف داروی متادون به عنوان ضد درد بوده ولی از سال ۱۹۶۰ به عنوان درمان اعتیاد به مواد مخدر شناخته شد. متادون علاوه بر روش خوراکی از راه تزریقی و رکتال هم قابل استفاده است. دوز خوراکی متادون معادل ۵۰ درصد دوز تزریقی اثر ضد دردی ایجاد می کند. حداکثر تراز خونی متادون حدود دو ساعت (برخی منابع تا ۳ تا ۴ ساعت هم ذکر کرده اند) ایجاد می شود وسپس در عرض ۷۲ ساعت به آهستگی کاهش می یابد. عمر نیمه ی آن در کل ۱۵ تا ۳۰ ساعت می باشد. اختلاف عمر نیمه ی متادون درافراد مختلف به علت جنس وpH ادرار، مدت زمان مصرف آن و اینکه اولین بار مصرف است یا خیر متفاوت می باشد. به علت اتصال متادون به پروتئینهای بافتی بدن، متادون به تدریج در بدن بیماری که به طور منظم از آن استفاده می کند، بالا می رود و به همین علت وقتی بیماری مصرف متادونش را قطع می کند، غلظت متادون در خون وی به تدریج کاهش می یابد و معمولاً علائم محرومیت به صورت شدید و ناگهانی بروز نخواهد کرد. تجویز روزانه ی متادون، بعد ازسه تا ده روز باعث بروز steady state در خون می شود.
اثرات بالینی متادون عبارتند از:
اثرات ضد درد (یک میلی گرم متادون معادل ۳ تا ۴ میلی گرم مورفین است). کاهش تنفس (طی مدت درمان به خصوص درابتدا بیمار باید از این جنبه زیر نظر باشد و در صورت لزوم نالوکسان تجویز شود)] ۵۰ تا ۱۰۰ میلی گرم متادون در بزرگسالان غیر معتاد و یک میلی گرم آن در یک بچه کوچک ممکن است کشنده باشد[ بلوک اثر سایر مخدرها و یا تحمل متقابل نسبت به آنها به خصوص با کاهش اثر سرخوشی ناشی از آنها، ازبین بردن علائم محرومیت، اثرات فیزیولوژیکی مثل میوزیس، نوسانات مختصر در فشارخون سیستولیک ویا دیاستولیک، تهوع و استفراغ، خارش و برافروختگی و تعریق و افزایش دمای پوست (به علت آزاد شدن هیستامین).
طبق نظر FDA دو نوع سم زدایی با متادون وجود دارد. سم زدایی کوتاه مدت که بیشتر از سی روز به طول نمی انجامد و روش دوم سم زدایی دراز مدت که بیشتر از۱۸۰ روز و کمتر از یک ماه نیست. سم زدایی کوتاه مدت شایع ترین روش سم زدایی است. اما سم زدایی دراز مدت برای افرادی استفاده می شود که قبلاً متادون نگهدارنده را به مدت طولانی گرفته اند و حال می خواهند آن را کنار بگذارند و یا در طی سم زدایی کوتاه مدت علائم محرومیت را به صورت شدید داشته اند ویا چند بار روش کوتاه مدت شکست خورده است. طبق نظر FDA در درمان نگهدارنده بیمار باید حداقل ۹۰ روز یا بیشتر متادون مصرف کند و البته در اغلب موارد بالای یکسال. (توجه شود قرصهای ۵ میلی گرمی متادون در ایران در دسترس است).
درمان در بارداری:
در زنانی که قبل از بارداری درمان نگهدارنده را شروع کرده بودند، درمان در بارداری ادامه می یابد. اما با توجه به اینکه در بارداری متابولیسم کبدی متادون افزایش می یابد، به خصوص در سه ماهه ی سوم بارداری افزایش دوزاژ دارو توصیه می شود و یا افزایش مصرف دارو به صورت استفاده ی دوبار در روز دارو.
در بارداری هدف حداقل دوز متادون است تا با آن علائم محرومیت و وسوسه ایجاد نشود. حداکثر دوزاژ استفاده شده در زنان غیر باردار ۸۰ میلی گرم در روز است، ولی چون در بارداری متابولیسم آن افزایش می یابد و عمر نیمه اش کوتاهتر می شود، در اواخر بارداری دوبار در روز مصرف می شود. با این کار می توان بدون نیاز به افزایش دوزاژ کلی، رضایت بیمار را تأمین کرد، وقتی که بیمار به حالت پایدار رسید، کاهش دوزاژ به صورت تدریجی شروع می شود. به علت خطر سقط بهتر است کاهش دوزاژ را در بین هفته های ۱۲ تا ۳۰ بارداری انجام دهیم و سپس در سه ماهه ی سوم بارداری دوز را به حالت تثبیت می رسانیم تا زن برای زایمان آماده شود. برای کاهش دوز، حداقل باید هر دو هفته ۵ میلی گرم راکم کرده تا مادر بدون توسل به هروئین یا بروز علائم محرومیت بتواند زندگی طبیعی خود را ادامه دهد. هدف اصلی از کاهش دوزاژ متادون کاهش علائم سندرم محرومیت نوزاد است که معمولاً با دوزاژ مصرفی کمتراز ۲۰ میلی گرم در روز دیده نمی شود.
در بیماران بستری شده می توان ۱۰ میلی گرم هر ۴ تا ۶ ساعت به بیمار دارو داد. در صورت بروز علائم محرومیت دوز اضافه ی ۵ میلی گرمی در ۲۴ ساعت اول داده می شود، سپس بیمار برای ۲۴ ساعت آینده تحت نظر قرارمی گیرد و در صورت بروز علائم محرومیت یک دوز اضافه هم تجویز می شود. در بیماران سرپایی می توان دوز اولیه ی ۱۵ میلی گرم را اول صبح به بیمار داد و بعد از ظهر، علائم سرخوشی یامحرومیت وی را بررسی کرد. در صورت داشتن علائم محرومیت ۱۰ میلی گرم دیگر داده می شود. ممکن است برای رسیدن به شرایط تثبیت شده لازم باشد هر روز ده میلی گرم دارو را اضافه کرد.
اغلب خانمهای باردار ازاین مسأله ناراضی اند که با افزایش سن بارداری علائم محرومیت آنها بیشتر شده وافزایش دوزاژ متادون را طلب می کنند، لذا بهتر است در دو دوز جداگانه دارو را تجویز کرد (به خصوص در سه ماهه ی آخر).
در هرصورت اگر بیمار معتادی که باردار است، درخواست سم زدایی با متادون را بکند، باید خطرات محرومیت برای وی به طور کامل توضیح داده شود و توصیه شود که در بارداری درمان نگهدارنده با متادون ارجح است. در صورت تصمیم به سم زدایی باید سرعت و میزان کاهش دارو از بیمار پنهان شود و همچنین حجم داروی داده شده به وی ثابت باشد (یعنی با پلاسبو جبران شود.) بیمار و جنین هم باید تحت کنترل دقیق باشند. کاهش دوزاژ قبل از هفته ی ۱۲ تا۱۴ توصیه نمی شود، چون خطر سقط را افزایش می دهد و بعد از هفته ی ۳۰ تا ۳۲ هم توصیه نمی شود، چون خطر محرومیت جنین و بروز دیسترس جنینی افزایش می یابد. درکل باید گفت، اعتیاد مادران باردار یک مشکل مهم در سیستم بهداشتی، درمانی محسوب می شود. تشخیص زودرس و انجام حمایت کامل اجتماعی و درمان با متادون باعث کاهش واضح عوارض جنینی و مامایی و نتایج بهتر نوزادی می شود.